Ф. И. О. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пол (мужской, женский) _________________________________________________

Год рождения __________________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социальное происхождение родителей (интеллигент, рабочий, служащий)

__________________________________________________________________________________

 

Место работы (учебы) ___________________________________________________

______________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.      Вы воспитывались в

Полной семье ____    Неполной семье ____

2.      Кто из старших членов семьи интересуется тем, чем Вы занимаетесь в свободное время?

Отец и мать ____   Только отец ____   Только мать ____  

Другие близкие родственники ____   Никто ____

3.      Привлекаетесь ли Вы родителями к простому домашнему труду?

Да ____   Нет ____   Иногда ____

4.      Как Вы проводите свое свободное время?

Занимаюсь спортом, посещаю секции, кружки ____   Гуляю с друзьями ____ 

Преимущественно у телевизора ____   Читаю книги ____

5.      Считаете ли Вы, что курение вредно?

Да ____   Нет ____   Затрудняюсь ответить ____

6.      Пробовали ли Вы курить?

Да ____   Нет ____   Затрудняюсь ответить ____

7.      Курите ли Вы постоянно?

Да ____   Нет ____   Затрудняюсь ответить ____

8.      Из каких источников Вы узнали о вреде курения?

В школе ____   От взрослых ____   На основе собственных наблюдений ____

На собственном опыте ____

9.      Считаете ли Вы, что алкоголь вреден?

Да ____   Нет ____   Затрудняюсь ответить ____

10. Из каких источников Вы узнали о вреде алкоголя?

В школе ____   От взрослых ____   На основе собственных наблюдений ____

На собственном опыте ____

11. В каком возрасте Вы впервые попробовали спиртное?

11-12 ____    13-14 ____    15-16 ____    17-18 ____    Не пробовал(а) ____

12. Где Вы начали употреблять спиртное?

В кругу семьи, во время праздников ____    В компании друзей ____

 Не употребляю___

13. Употребляете ли Вы алкоголь систематически?

Да ____   Нет ____   Затрудняюсь ответить ____

14. Какое влияние оказывает на Вас алкоголь?

Положительные эмоции (веселье, общительность, раскованность) ____   

Неприятные ощущения (головная боль, плохое самочувствие) ____   

Затрудняюсь ответить ____

15. Как Вы относитесь к наркомании?

Осуждаю, последствия наркомании трагичны ____

 Нейтрально, это дело каждого ____    Сегодня она – достаточно

 распространенное явление ____    Затрудняюсь ответить ____

16. Употребляют ли Ваши знакомые наркотики?

Да ____   Нет ____   Затрудняюсь ответить ____

17. Каково Ваше мнение о возможной мотивации употребления наркотиков?

Получение удовольствия ____    Любопытство ____    Мода, нежелание выглядеть

 «белой вороной» ____    Просто так, за компанию ____

Неурядицы в личной жизни, снятие стресса, усталости ____

Затрудняюсь ответить ____